PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP) TAHUN 2012

JENIS KEGIATAN :

1. PENGASPALAN JALAN

2. PENINGKATAN JALAN DUSUN DENGAN BETON

LOKASI

DESA                     :      KETANDA KECAMATAN                               :      SUMPIUH KABUPATEN   :                               BANYUMAS

DISUSUN OLEH :

MASYARAKAT DESA KERTOSARI

Kementerian Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Cipta Karya Tahun 2012

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT (RKM)

(Format 4.1)

No.            :  02/PPIP-KRT/VI/2012                                                      Tanggal : 25 Oktober 2012

Lampiran  :  1 bendel

Perihal       :  Usulan RKM

Kepada Yth.

Ketua TIM Pelaksana Kabupaten Banyumas

Selaku Tim Verifikasi Usulan RKM

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2012

Dengan hormat,

Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat Desa Ketanda Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas yang merupakan pelaksanaan dari Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan 2012.

Usulan Kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di : Desa      :                        Ketanda

Kecamatan      :     Sumpiuh

Kabupaten      :     Banyumas

Pada tanggal   :     8 Oktober 2012

dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan pedoman pelaksanaan. Adapun Usulan kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di Tingkat Kabupaten sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Ketua OMS

Tembusan :

2.   Kepala Satuan Kerja Tingkat Kabupaten

3.   Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK)

4.   Camat

5.   Kepala Desa

6.   Arsip

( M a s l a m )

USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

(Format 4.3)

Desa             :	Ketanda	Kabupaten/Kota      :	Banyumas
Kecamatan     :	Sumpiuh	Propinsi                  :	Jawa Tengah

1.   Latar Belakang Kegiatan

Berbagai program penanggulangan kemiskinan telah dilakukan oleh pemerintah baik di tingkat pusat maupun daerah,namun program tersebut belum mampu mengatasi kemiskinan secara signifikan.Kemiskinan merupakan masalah yang bersifat multidimensi dan komplek.

Salah  satu  faktor  penyebab  kemiskinan  antara  lain   kurangnya  lapangan  kerja sehingga                   menimbulkan      banyaknya     pengangguran     dan     rendahnya      pendapatan masyarakat. Dengan                   rendahnya pendapatan   masyarakat     berdampak     pembangunan disekitarnya terhambat, contohnya pembangunan Mushola, Gedung Madin, masjid, pembuatan sumur bor dan jalan sekitar yang masih berupa tanah

Daerah sekitar merupakan daerah pertanian yang merupakan salah satu mata pencaharian masyarakat sekitar,namun adanya kendala kurangnya air bersih dan jalan yang masih licin dan belum bisa dilalui kendaraan,salah satu faktor sulitnya tranportasi dalam penjualan  hasil  panen  maupun  kegiatan  pengerjaan  sawah.Untuk  memudahkan penjualan hasil panen petani dan menaikan ekonomi daerah sekitar perlu adanya pembangunan sumur bor dan jalan tembus yang mana sesuai harapan masyarakat.Dengan adanya Program Pembangunan Infrastruktur pedesaan (PPIP tahun 2012) yang akan terlaksana di desa kami

,masyarakat  menyambut  dengan  gembira  dan  dengan  program  PPIP  ini  setidaknya  bisa mengikutkan tenaga setempat secara tidak langsung akan mengentaskan kemiskinan.

Pengaspalan jalan Penegak di Dusun II (Sibangkong- watubarut- Gadungan- Jatisari) Desa Ketanda yang sangat dibutuhkan untuk transportasi sehari – hari, yang saat ini belum ada dan Jalan alternatif  ini / jalan tembus di dusun Sibangkong menuju dusun Jatisari saat ini masih berupa jalan aspal rusak yang tidak layak pakai, bahkan sangat memperhatinkan. Hal ini disebabkan karena ketidakmampuan warga masyarakat  Desa Ketanda untuk berswadaya yaitu Pengaspalan jalan atau betonisasi jalan dimana membutuhkan biaya yang sangat besar. Padahal jalan tembus tersebut merupakan partisipasi masyarakat yaitu menghibahkan sebagian  tanahnya tanpa ganti  rugi.  Adapun  jumlah  warga yang menghibahkan sebagian tanahnya berjumlah 6 orang untuk jalan tembus ,hal tersebut bisa terlaksana dikarenakan pihak ketua RW 01 bekerja sama dengan pihak Desa Ketanda secara kekeluargaan mendekati pemilik tanah yang terkena peningkatan jalan dengan beton dengan cara memberi pengertian  ,kegunaan,keuntungan  apabila  tanah  tersebut  dibuat  untuk  jalan tembus dan ternyata setelah terlaksana peningkatan jalan dengan beton tersebut  masyarakat sekitar betul-betul merasakan manfaatnya.

Maka dalam pelaksanaan pembangunan Desa Ketanda harus dilaksanakan secara terarah, terpadu, efektif dan efesien. Untuk mencapai hasil yang optimal sesuai dengan visi dan misi pembangunan Desa Ketanda serta dapat dinikmati secara lebih, merata, dan adil bagi seluruh lapisan masyarakat. Sebagai wujud peningkatan kesejahteraan lahir dan batin.

Keberhasilan pembangunan Desa Ketanda sangat ditentukan oleh peranserta aktif masyarakat, sikap mental, tekad, semangat, ketaatan serta disiplin aparatur pemerintah desa dalam mewujudkan pemerintah yang kuat, bersih dan berwibawa.

2.   Maksud, Tujuan, dan Sasaran Kegiatan

2.1 Maksud

Maksud dari program ini untuk mengurangi beban hidup masyarakat Desa Ketanda khususnya dalam memenuhi kebutuhan sarana transportasi baik antar dusun di dalam desa maupun untuk ke daerah lain atau desa lain melalui pendekatan pemberdayaan masyarakat di bidang ekonomi, sosial, dan budaya Desa Ketanda agar semakin berkembang. Selain itu untuk jalan tersebut dapat memberi manfaat yang sangat bagus karena jalan termasuk kebutuhan yang vital bagi masyarakat sekarang untuk kegiatan setiap hari.

2.2 Tujuan

Dengan adanya Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan tahun 2012 yang akan dilaksanakan Desa Ketanda  ini bertujuan :

1.   Mengurangi kemiskinan yang ada di Desa Ketanda

2.  Memberikan kemudahan kepada masyarakat Desa Ketanda Khususnya Dusun Sibangkong, Watubarut, Gadungan, Jatisari, dan Karangbanar dalam memperoleh kemudahan transportasi untuk kebutuhan sehari – hari.

3.   Memberikan kenyamanan bagi warga masyarakat  Desa Ketanda pada khususnya dan lebih lagi akan memberikan kenyamanan untuk para pelajar menuju tempat mereka bersekolah

4.   Mengurangi beban hidup masyarakat Ketanda dalam pengeluaran kebutuhan sehari- hari masyarakat Kertosari yang selama ini tinggi.

5.   Memberikan kelancaran transportasi baik untuk peternak, petani maupun pedagang menuju ke pasar.

6.   Meningkatkan peran serta masyarakat Kertosari dalam membangun desa.

2.3 Sasaran

Sasaran  dari  pelaksanaan  pembangunan  infrastruktur  perdesaan  tahun  2012  di  Desa

Ketanda ini adalah :

1.   Membuka dan meningkatkan lapangan kerja bagi masyarakat Desa Ketanda

2.   Meningkatkan taraf hidup masyarakat Desa Ketanda

3.   Meningkatkan perekonomian masyarakat Desa Ketanda

4.   Mengurangi biaya operasional para petani dan peternak

5.   Meningkatkan    kemampuan    aparatur    pemerintah    daerah    dalam    memfasilitasi masyarakat dalam melaksanakan pembangunan desa.

3.   Rincian Kegiatan

3.1 Jenis  Kegiatan

1.    Pembangunan Pengaspalan Jalan sepanjang 1.320 m x 3 m

2.    Peningkatan Jalan Desa dengan Beton sepanjang 450 m x 3 m

3.2 Lokasi Kegiatan

1.    Dusun Sibangkong, Watubarut, Gadungan, dan Jatisari  RW III dan RW IV Desa Ketanda, Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas

2.    Dusun Karangbanar RW I Desa Ketanda Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas.

3.3 Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Rencana waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan kegiatan pembangunan infrastruktur di Desa Ketanda adalah bulan November  s.d. Desember  2012.

3.4 Pelaksana Kegiatan

Kegiatan PPIP Tahun 2012 di Desa Ketanda Kecamatan Sumpiuh dilaksanakan oleh

Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) dengan susunan pengurus sebagai berikut :

1.   Ketua               :     Maslam

2.   Sekretaris         :     Mustika Aji

3.   Bendahara        :     Samiyah

4.   Tenaga Teknis  :      Ahmad Abrori

5.   Anggota           :     Sutirah

6.   Kader Desa      :    Slamet Cahyono

Dengan fasilitator Pendamping adalah Dwi Purwanti, ST (Fasilitator Teknik) dan

Asih Sungkowati, S. Sos. (Fasilitator Pemberdayaan)

3.5 Jumlah Pemanfaat

a.   1.154 KK (berdasarkan Kepala Keluarga) secara langsung b.   4.569 jiwa dalam 1 Desa

c.   60% orang miskin (dari pemanfaat seluruhnya)

3.6 Ketersediaan Lahan dan Bahan a.   Luas Lahan

Luas Lahan yang digunakan untuk kegiatan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2012 di Desa Ketanda  Kecamatan Sumpiuh secara keseluruhan Seluas + 6.630.m2

b.   Kondisi Lahan

Kondisi Lahan yang akan digunakan untuk kegiatan PPIP 2012 di Desa Ketanda Kecamatan Sumpiuh saat ini masih berupa Aspal rusak untuk pengaspalan dan Makadam untuk Jalan Beton.

c.   Kepemilikan Lahan

Lahan yang digunakan untuk kegiatan PPIP Tahun 2012 di Desa Ketanda Kecamatan

Sumpiuh adalah milik Pemerintah Desa Keetanda.

d.   Jenis dan Jumlah Bahan

Jenis Bahan yang digunakan untuk kegiatan PPIP Tahun 2012 di Desa Ketanda

Kecamatan Sumpiuh yaitu : aspal, batu 3/5, batu 2/3, batu ½, abu batu, semen, batu Belah, batu pecah, pasir, dan bahan bangunan lainnya.

e.   Ketersediaan Bahan

Persediaan Bahan / material diusahakan dari lingkungan Desa Ketanda akan tetapi untuk  Bahan /  material  yang  tidak  tersedia  di  Desa  atau  jumlahnya  kurang akan didatangkan  dari luar.

4.   Rencana Operasi dan Pemeliharaan

Warga masyarakat Desa Ketanda berkeinginan agar prasarana infrastruktur   yang di bangun  dapat  terpelihara sehingga dapat dimanfaatkan secara berkelanjutan, untuk itu perlu direncanakan bagaimana pengelolaan dan pemeliharaannya adalah sebagai berikut :

1.   Pelaksanaan  operasi  kegiatan  PPIP  di  Desa  Ketanda  akan  dilaksanakan  secara swakelola yang akan dilaksanakan secara langsung oleh OMS yang telah dibentuk pada Musyawarah Desa III.

2.   Setelah dibentuk KPP (Kelompok Pengelola dan Pemelihara ) Pada Musyawarah Desa III yang  bertugas           sebagai     perencanaan                   pengelolaan    dan    pemeliharaan    prasarana Infrastruktur yang dibangun.

5.   Rencana Pendanaan Operasi dan Pemeliharaan

Warga Desa Ketanda dalam rangka pelaksanaan kegiatan PPIP tahun 2012 siap sepenuhnya berswadaya dalam mendukung program tersebut. Selanjutnya dalam rangka pengelolaan dan pemeliharaan prasarana infrastruktur yang terbangun di Desa Ketanda KPP beserta Pemerintah Desa Ketanda berupaya untuk mendapatkan dana yang direncanakan berasal dari :

1.   Sumbangan dari masyarakat dan pihak-pihak  yang memanfaatkan prasarana

2.   Swadaya Masyarakat

6.   Lampiran :

b.   Daftar penerima manfaat langsung dan/atau tidak langsung sesuai jenis kegiatan)

c.   Ceklist Kelengkapan Dokumen Usulan RKM

d.   Formulir Verifikasi

e.   Analisis Prioritas Usulan Kegiatan

Disiapkan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) berdasarkan hasil keputusan Musyawarah

Desa II, Desa Ketanda Kecamatan Sumpiuh Kabupaten Banyumas

1.	Maslam	(Ketua OMS)
2.	Mustika Aji	(Sekretaris OMS)
3.	Samiyah	(Bendahara OMS)
4.	Ahmad Abrori	(Pelaksana Teknis)
5.	Sutirah	(Anggota)
6.	Slamet Cahyono	(Kader Desa)

Mengetahui :

Fasilitator Teknik                                                     Fasilitator Pemberdayaan

          ( Dwi Purwanti, ST )                                                   ( Asih Sungkowati, S. Sos. )

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

(FORMAT 4.4)

No.	Kegiatan Infrastruktur	Lokasi	Hasil yang Diharapkan
			Dampak Kegiatan	Penerima Manfaat
1. 2.	Pengaspalan Jalan Peningkatan Jalan Desa dengan Beton	Dusun Sibangkong, Watubarut, Gadungan, Jatisari Dusun Karangbanar	Meningkatkan kese- jahteraan kehidupan masyarakat, melan- carkan transportasi, mempermudah akses anak sekolah ke tempat pendidikan (MTs dan SD)	Seluruh masyarakat Dusun Sibangkong, Watubarut, Gadungan, Jatisari dan seluruh masyarakat

Ketanda,  16 Oktober 2012

Fasilitator Masyarakat                      OMS                   Kader Desa

(Asih Sungkowati, S.Sos.)   (Dwi Purwanti, ST)    (M a s l a m)       ( Slamet Cahyono )

Kepala Desa

( T u s i n o )

    (PENGASPALAN JALAN)

              (Format 4.7)

Desa                                  :      Ketanda Kecamatan            :                                          Sumpiuh Kabupaten       :           Banyumas Provinsi                             :      Jawa Tengah Jumlah Penduduk      :                                          4.569               jiwa Luas Wilayah          :                                          542,179           ha Jumlah Kepala Keluarga   :                                         1.154               kk

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
A.	Lokasi Proyek
1.	Lokasi Kawasan Padat Penduduk ?
2.	Kawasan Pusat Kegiatan ?
3.	Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan Terhadap Lingkungan.
	. Kawasan Peninggalan Budaya
	. Kawasan Lindung
	. Rawa
	. Hutan Bakau
	. Muara Sungai
	. Kawasan Penyangga
	. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
	. Pantai
B.	Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
1.	Pencemaran Sumber Air Baku oleh Limbah yang berasal dari Penduduk, Industri, Pertanian dan Erosi Tanah ?
2.	Kerusakan Bangunan Bersejarah / Monumen dan Kehancuran Bangunan tersebut.
3.	Bahaya dari Penurunan Muka Tanah akibat Pengambilan Air Tanah yang berlebihan.
4.	Konflik Sosial pada penduduk.
5.	Konflik Pemanfaatan Air Baku (Permukaan dan Air Tanah) antara Pemanfaatan untuk Air Minum dan Pemanfaatan lainnya (Irigasi, dan lain - lainnya).
6.	Air Baku yang tidak memenuhi Baku Mutu.
7.	Distribusi Air kepada Pengguna yang tidak memenuhi Baku Mutu ?
8.	Perlindungan Sumber Air (Air Permukaan dan Air Tanah) terhadap Potensi Pencemaran.
9.	Pemanfaatan / Eksploitasi  Air Tanah berlebihan, menyebabkan Intrusi Air Laut dan Penurunan Muka Tanah.
10.	Pertumbuhan enceng gondok pada Reservoir / Bak Penampungan ?

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
11.	Peningkatan Debit Saluran Buangan akibat Pemanfaatan Fasilitas / Prasarana Masyarakat.
12.	Pembuangan Limbah Instalasi Pengolahan Air yang tidak memenuhi syarat.
13.	Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya.
14.	Jalur Transmisi melintasi Jalan Penghubung.
15.	Perpindahan Penduduk dengan paksa.
16.	Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dan Pekerja Pribumi (masyarakat setempat).
17.	Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan Konstruksi.
18.	Peningkatan lalu - lintas kendaraan selama berlangsungnya Kegiatan Konstruksi.
19.	Peningkatan Erosi Tanah atau Lumpur selama Pekerjaan Kontruksi.
20.	Peningkatan Penggunaan Air pada Pengguna.
21.	Persaingan Penggunaan Air.
22.	Peningkatan Air Genangan sebagai Dampak Pemanfaatan Air Bersih ?
23.	Peningkatan Volume Limbah.

(SANITASI) (Format 4.8)

Desa                                  :      Ketanda

Kecamatan                        :      Sumpiuh

Kabupaten                         :      Banyumas

Provinsi                             :      Jawa Tengah Jumlah Penduduk      :                                          4.569               jiwa

Luas Wilayah                    :      542,179    ha

Jumlah Kepala Keluarga   :      1.154        kk

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
A.	Lokasi Proyek
1.	Lokasi Kawasan Padat Penduduk.
2.	Kawasan Pusat Kegiatan.
3.	Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan
	. Kawasan Cagar Budaya
	. Kawasan Lindung
	. Daerah Rawa
	. Hutan Bakau
	. Muara sungai
	. Kawasan Penyangga
	. Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
	. Pantai
B.	Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
1.	Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan Kehancuran Bangunan tersebut ?
2.	Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana; Ketidakharmonisan Lingkungan akibat Kebisingan, Bau dan Gangguan Serangga, Tikus dan lain –lain ?
3.	Perpindahan Penduduk dengan paksa (Involuntary) ?
4.	Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah ?
5.	Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan ?
6.	Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan konstruksi ?
7.	Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah?
8.	Kapasitas Kawasan Penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?
9.	Konflik Sosial antara Pekerja Pendatang dengan Pekerja Pribumi (masyarakat setempat) ?
10.	Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan ?
11.	Kebisingan dan Pencemaran Udara selama aktivitas Konstruksi ?

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
12.	Gangguan lalu - lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ?
13.	Gangguan aliran lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ?
14.	Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat Kegagalan Sistem Pengolahan Limbah ?
15.	Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan Limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ?
16.	Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada permukaan tanah ?

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (JALAN PERDESAAN)

(Format 4.9)

 Desa                                 :      Ketanda Kecamatan                                          :      Sumpiuh Kabupaten                                          :      Banyumas Provinsi                                          :      Jawa Tengah Jumlah Penduduk                          :      4.569   jiwa Luas Wilayah                                          :      542,179    ha Jumlah Kepala Keluarga   :            1.154          kk

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
A.	Lokasi Proyek Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan
	- Kawasan Cagar Budaya
	- Kawasan Lindung
	- Daerah Rawa
	- Hutan Bakau
	- Muara Sungai
	- Kawasan Penyangga
	- Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
B.	Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
1.	Kerusakan Areal Bersejarah / Cagar Budaya; Perubahan Fisik Lingkungan akibat Pekerjaan Jalan ?
2.	Kerusakan Lingkungan Hidup (misalnya : Kawasan Lindung / Daerah Khusus) ?
3.	Perubahan dan atau Pengalihan Aliran Air di sungai yang mengakibatkan Pengendapan Sungai ?
4.	Penurunan Kualitas Air Permukaan akibat Buangan Limbah yang berasal dari Barak Pekerja dan Penggunaan Zat Kimia dalam Pekerjaan ?
5.	Peningkatan Polusi Udara akibat Kegiatan Pemecahan Batu, Pengerukan dan Penimbunan serta Polusi dari Bahan Kimia dari Kegiatan Pengaspalan ?
6.	Gangguan Kebisingan dan Getaran selama Proses Pelaksanaan Pekerjaan ?
7.	Perpindahan Penduduk dengan Paksa (Involuntary) ?
8.	Polusi udara tinggi menyebabkan infeksi saluran pernafasan atas dan stress di sekitar Lokasi Proyek ?
9.	Ketidaknyamanan berlalu - lintas di Lokasi akibat Pekerjaan yang bersinggungan dengan Jaringan Jalan yang sudah ada ?
10.	Sanitasi yang buruk dan limbah padat di lokasi kerja, dan kemungkinan penularan penyakit dari para pekerja kepada masyarakat sekitar ?
11.	Terbentuknya tempat berkembang - biaknya nyamuk pembawa penyakit ?
12.	Relokasi penduduk di sepanjang daerah milik jalan ?
13.	Peningkatan resiko kecelakaan akibat bertambahnya volume lalu - lintas kendaraan ?
14.	Peningkatan polusi suara dan udara akibat dari volume kendaraan ?
15.	Peningkatan resiko pencemaran air yang berasal dari bensin / solar, minyak pelumas dan tumpahan minyak serta material lainnya dari kendaraan yang melintas ?

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (IRIGASI DAN DRAINASE)

(Format 4.10)

Desa                                  :      Ketanda

Kecamatan                        :      Sumpiuh

Kabupaten                         :      Banyumas

Provinsi                             :      Jawa Tengah

Jumlah Penduduk              :      4.569        jiwa

Luas Wilayah                    :      542,179    ha

Jumlah Kepala Keluarga   :      1.154        kk

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
A.	Lokasi Proyek Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan.
	- Kawasan Lindung
	- Daerah Rawa
	- Hutan Bakau
	- Muara Sungai
	- Kawasan Penyangga
	- Kawasan Lindung Pengembangan Biodiversity
B.	Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
1.	Penurunan Nilai - nilai Ekologi secara Ekstrim (contoh : akibat kerusakan hutan / daerah rawa atau gedung / tempat historis / budaya, kerusakan hidrologi pada sumber air alam, banjir lokal, dan kerusakan drainase) ?
2.	Masalah Pemanfaatan Air baku dan Hubungannya dengan Masalah Sosial ?
3.	Permasalahan dalam Aktivitas Pergerakan makhluk hidup ?
4.	Munculnya Masalah Ekologi akibat dari Peningkatan Erosi Tanah dan Pengendapan, sebagai penyebab utama dari Penurunan Kapasitas Saluran ?
5.	Ketidakmampuan Saluran Drainase untuk mencegah Rembesan Air Laut.
6.	Pemanfaatan / Eksploitasi Air Tanah yang berlebihan mengakibatkan Intrusi Air Laut dan Penurunan permukaan Tanah.
7.	Penurunan Kualitas Air berakibat menurunnya Manfaat.
8.	Perpindahan Penduduk secara Paksa (Involuntary) ?
9.	Konflik Sosial Penggunaan Lahan.
10.	Erosi Tanah sebelum Pemadatan dan Pekerjaan Plester Saluran Air (lining saluran).
11.	Kebisingan akibat Peralatan Pekerjaan.
12.	Debu (pencemaran udara).
13.	Persoalan Sosial khususnya jika menggunakan Tenaga Kerja dari luar ?
14.	Pencemaran Air akibat Manajemen Pertanian dan Saluran Irigasi yang tidak tepat.
15.	Penggerusan Humus dan Perubahan Karakteristik Tanah akibat Penggunaan Saluran Irigasi secara berlebihan.

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
16.	Suplai Air penduduk berkurang selama masa tanam.
17.	Bahaya Pencemaran Tanah, Pencemaran Air Pertanian dan Air Tanah serta Bahaya Kesehatan Masyarakat akibat dari Penggunaan berlebih pupuk dan pestisida.
18.	Pengikisan Tanah pada Saluran Air.
19.	Pembersihan Saluran Air.
20.	Pendangkalan Saluran Air.
21.	Penyumbatan Saluran Air oleh Tanaman Liar (gulma).
22.	Perembesan Air Limbah Pertanian ke dalam Sistem Air Bersih.
23.	Peningkatan Pencemaran Air dan Penyakit yang berasal dari Air.

CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN (SANITASI KESEHATAN MASYARAKAT) (Format 4.11)

Desa                                  :      Ketanda

Kecamatan                        :      Sumpiuh

Kabupaten                         :      Banyumas

Provinsi                             :      Jawa Tengah

Jumlah Penduduk              :      4.569        jiwa

Luas Wilayah                    :      542,179    ha

Jumlah Kepala Keluarga   :      1.154        kk

NO.	DAFTAR PERTANYAAN	Ya	Keterangan
A.	Lokasi Proyek
1.	Lokasi Kawasan Padat Penduduk
2.	Kawasan Pusat Kegiatan
3.	Lokasi Proyek berada pada Kawasan Khusus / Rawan terhadap Lingkungan
	. Kawasan Cagar Budaya
	. Kawasan Lindung
	. Daerah Rawa
	. Hutan Bakau
	. Muara Sungai
	. Kawasan Penyangga
	. Kawasan Lindung Pengembangan biodiversity
	. Pantai
B.	Dampak Langsung Proyek Terhadap Lingkungan
1.	Kerusakan Monumen Bersejarah atau Tempat Bersejarah dan Kehancuran Bangunan Kesehatan Masyarakat tersebut ?
2.	Terputusnya Akses dan Hubungan dengan Sarana dan Prasarana; Ketidakharmonisan Lingkungan akibat kebisingan, bau, dan gangguan serangga, tikus dan lain – lain ?
3.	Pencemaran Air Tanah akibat Pengolahan Limbah yang tidak memenuhi syarat diolah ?
4.	Genangan Air Limbah belum diolah mengganggu Lingkungan Sarana Kesehatan Masyarakat ?
5.	Kebisingan dan Pencemaran Udara selama Kegiatan Konstruksi ?
6.	Masuknya Bahan Berbahaya ke dalam Saluran Limbah ?
7.	Kapasitas Kawasan penyangga yang tidak mampu mengurangi Dampak Kebisingan dan Polusi lainnya ?
8.	Penutupan jalan dan adanya genangan air selama proses penggalian pada musim hujan ?
9.	Gangguan lalu - lintas akibat Pengangkutan Material dan Limbah ?
10.	Gangguan Aliran Lumpur selama Pekerjaan Konstruksi ?
11.	Ancaman terhadap Kesehatan Masyarakat akibat kegagalan Sistem Pengolahan Limbah ?
12.	Penurunan Kualitas Air akibat dari Pembuangan limbah secara langsung (tanpa melalui sistem pengolahan) ?
13.	Pencemaran Air Baku akibat Pembuangan Endapan Limbah pada permukaan tanah ?
14.	Gangguan terhadap Proses berobat  ketika proyek ini berlangsung ?